索引号 题材分类 医疗卫生
发布机构 区政府办公室 发布时间 2015-10-13
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南充市开启医疗监控新时代

医疗卫生 2015-10-13 18:29 信息来源: 南充日报 浏览次数:
南充市开启医疗监控新时代
    南充市地处川东北,辖五县、三区、一市,全市医保覆盖51万城镇职工和113万城镇居民,定点医疗机构354家(其中三级综合医院4家,三级专科医院1家),药店519家。近年来,医疗费用增长较快,医疗监管成为整个医保工作的重点和难点。2013年以来,我市紧紧抓住被人社部确定为医疗服务监控重点联系城市的有利契机,在部省的精心指导下,立足本地实际,创新监管方式,把医疗服务监控系统建设作为破解医疗监管难题,保障医保基金安全平稳运行的重要抓手,试点工作取得了初步成效。
  合理选择规则 科学设置阈值
  按照简单起步、管用实用、逐步拓展的原则,结合我市实际把监控重点放在住院上,规则的选择和阈值的设置实行动态调整。
  把入院真实性纳入监控,患者凭身份证办理入院登记,主管医生或护士验证住院人员身份的真实性。若接诊外伤病人时,必须真实记录受伤原因、部位、时间、地点等情况,提供入院记录,由患者或家属在入院24小时内向医保局进行外伤申报,经医保局审核后,出具住院信息卡,以杜绝冒名住院和虚假住院;把住院天数纳入监控,单次住院超30天,年度内累计住院超90天以上人员由系统筛选出来,作为疑似违规,由联合办跟踪核实检查;把分解住院纳入监控,同一人在同一医疗机构两次住院间隔5天以下,年度内住院总次数超过6次以上,在同一医疗机构住院总次数超过5次以上,因同一疾病住院总次数超过5次以上等情况纳入监控,作为疑似分解住院。
  把患者住院费用纳入监控,住院日均费用超800元的、单次住院费用超7万元的和年度累计住院费用超20万元的作为疑似过高费用;把年度基金支付纳入监控,患者第一次住院报销费用超基金支付封顶线的(按2013年标准,职工为16.5万元,居民为10万元)作为疑似过高费用;把医院超预算总额纳入监控,根据上一年的预算总额、医院床位数、医技人员分值和医保出院人次占比等因素,确定医院年度预算总额,分解到月,如果医保申报金额超月预算支出较多的作为疑似过高费用。
  把抗生素纳入监控,将抗菌药物使用与医师的职称和医院的等级相联系,不按规定使用的视为疑似不合理用药;把中成药、异动药品纳入监控,将中成药的适应症录入基础数据库,根据病情诊断判断中成药使用是否合理,将使用量排在前三位的药品疑似为不合理用药;把限制性药品和高值耗材纳入监控,在数据库中将限制性药品和高值耗材标注申报标志,使用时实行申报审批程序,同时,对高值耗材实行限价,未申报的限制性项目和超限价项目作为疑似不合理使用。
  完善基础数据 规范监控流程
  我市根据“统一规划、统一标准、网络互联、数据集中、分级使用”的原则,不断完善医保信息系统建设。
  采用行业标准药品代码建立标准化药品库。实现一药一码,对药品的生产厂家、价格、规格、剂型实行精细化管理,对部分限制用药实行程序化管理,明确限制内容和适应症,根据医师申报使用理由,系统自动审批并赋予相应医保类别和自付比例,同时,我们对基层定点医疗机构药品的购、销、存实行申报管理,从源头上杜绝基层医疗机构弄虚作假,套取基金的行为;以国际通用的ICD-10病种作为标准化病种库;建立标准化诊疗项目库。根据发改部门的规定,建立标准诊疗项目库,设置相应的条件,医院自立项目收费、错套项目收费、超物价标准收费均不能上传;建立医用材料标准库。通过统一编码、分类管理、逐级审批,实现了全部医用材料的医保准入制管理,对高价材料实行限价和使用申报管理,极大地限制了因高价耗材的使用而导致医疗费用的快速增长;建立医疗机构信息库和医保医师库。我们按照监控系统的数据格式要求,统一和规范了定点医疗机构和医保医师的基础信息,并试点医保医师管理制度,将医师统一编码入库,签订服务协议,实行积分制管理,一年内医保服务医师个人总分为12分,如果违反《医师服务协议》规定,则根据不同的情况扣减相应分数,直至取消医保医师资格,将对医院的管理延伸到具体的执行人员,增强了管理的实效性和针对性。
  建立业务经办、稽核管理、监督检查环环相扣的经办流程,畅通了“筛查、审核、稽核、处理”渠道,形成了医保违规行为问题检查、发现、处理机制。
  整合监管力量,落实监管措施。我市成立联合监管办公室。将医监工作人员集中办公,联合执法。按照监控系统提出的疑点,统一对市和市辖三区的“两定”单位实行监督检查,调查取证。
  科室分工协作,加强事前、事中、事后全程监管。医疗监督科重点加强对住院信息的实时监控、分析;联合办重点加强对疑似问题的核实和取证;审核科针对性地加强对出院病人费用袋的审核,将审核情况书面告知医院,并根据违规行为拒付相关费用,医院在接到告知书后,主动要求科室进行调整,对部分药品更是从进货上进行控制,最终定点医院从被动接受医保监管转变为自身主动管理。
  成效明显 基本医疗支出增幅下降
  我市自监控系统上线运行以来,取得了明显的成效:2013年,我市基本医疗支出增幅降至19.8%,比全省平均水平低3个百分点。
  南充拥有5家三级医院,医疗卫生资源在全省居第三位,但很多费用指标在全省相对较低:次均费用5874元,比全省的次均费用7835元低1961元;药费率明显下降,三级甲等综合医院2013年药费率从2012年的45%下降到39%;平均住院日仅有13.32天,比全省的平均住院日少0.42天。
  根据监控系统筛出的问题,我市于2013年对全市基层医院进行了“三真三查”专项活动,查出了用药不规范、多记费用、串换药品以及将自费项目纳入报销范围等违规行为,处罚医院8家,暂停医保服务协议2家,拒付违规金额近17万元。严厉打击了部分定点医院违纪违规行为,使专项检查取得了显著的成效。
  联合监督办公室根据筛选的疑点进行有针对性的跟踪检查,2013年共查处违规行为142起,暂停履行服务协议7家,责令整改72家,外伤拒付7人次,拒付金额10多万元。市医保局审核科针对监控系统筛出的费用过高、不合理用药、过度诊疗等情况,对医院费用袋有针对性地审核,全年共查处不合理用药、虚记多记费用、自立项目收费、分解收费等违规行为,拒付违规金额达34.25万元。同时使用系统监控,保证了规则统一,结果一致,改变以往人为因素导致的审核结果偏差,充分体现监管的公平、公正。